FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
SEKOLAH TINGGI lLMU TARBIYAH (STIT) MADINA SRAGEN
HARAP DIISI DENGAN HURUF BALOK
Program Studi Pilihan Anda
===PILIH===
MANAJEMEN PENDIDIKAN ISLAM (S1)
PENDIDIKAN GURU MADRASAH IBTIDAIYAH (S1)
PENDIDIKAN ISLAM ANAK USIA DINI (S1)
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nisn
Jenis Kelamin
===PILIH===
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
Agama
Tinggi Badan
Berat Badan
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan Sekolah
Kabupaten Sekolah
Propinsi Sekolah
Riwayat Beasiswa
===PILIH===
Anak Berprestasi
Anak Miskin
Pendidikan
Unggulan
Lainnya
Penyelenggara / Sumber Beasiswa
Tahun Mulai
Catatan Prestasi Tahun
Jenis Lomba
Juara Ke
Tingkat
===PILIH===
Sekolah
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Nasional
Internasional
Lainnya
Nama Ayah
Tahun Lahir Ayah
Pekerjaan Ayah
===PILIH===
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Lainnya
Pendidikan Ayah
===PILIH===
Tidak Sekolah
Putus SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Penghasilan Per Bulan Ayah
===PILIH===
Kurang dari Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.000
Rp. 2.000.000
Lebih dari Rp. 2.000.000
Nama Ibu
Tahun Lahir Ibu
Pekerjaan Ibu
===PILIH===
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Lainnya
Pendidikan Ibu
===PILIH===
Tidak Sekolah
Putus SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Penghasilan Per Bulan Ibu
===PILIH===
Kurang dari Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.000
Rp. 2.000.000
Lebih dari Rp. 2.000.000
Nama Wali
Pekerjaan Wali
===PILIH===
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Lainnya
Pendidikan Wali
===PILIH===
Tidak Sekolah
Putus SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Penghasilan Per Bulan Wali
===PILIH===
Kurang dari Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.000
Rp. 2.000.000
Lebih dari Rp. 2.000.000
Alamat Tinggal
Rt
Rw
Kelurahan Desa
Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
Nomor Telepon
Email Pribadi
Kirim
